检验报告首先应该尽可能全面、准确地反映检验对象的真实情况,其次作为医疗证据,还应该对其结果特性作出尽可能详细的说明。应该包括五个部分:
2.1 报告页眉:包括采样时间和检验目的,主要作用在于有次序的粘贴在病历上,临床医师容易发现该做的检验是否漏检。
2.2 报告单发布的单位或科室有关信息 包括单位和科室名称、地址、电话、报告单编号,便于检验咨询。
2.3 标本来源信息:包括姓名、性别、出生年月、科室、床号、标识号、诊断、标本类别、申请时间、采集时间、申请医师、采样者、标本状态、诊断、检验目的、急诊/常规、检验费、检验号。出生年月比年龄表示更为确切。标识号一般是病历号、门诊号或身份证号,以身份证号标识更好。
2.4 检验结果信息:检验项目编码、项目名称、结果、单位、提示、参考范围、检验方法和仪器。项目编号暂时没有统一编号,何以借用医疗收费服务项目编号。提示可以理解为一种定性结果,可用L或H标示,或阴性或阳性表示。
2.5 责任和说明信息:收到标本时间、报告时间、结果评论、声明、检验者、签发者。结果评论包括实验室检查意见、标本状态可能影响的结果、建议进一步的检查内容等。声明包括“此报告仅对送检标本负责、结果供医师参考”、标本保存时间以及对结果的影响等内容。 |